MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM NAUKOWE i

SPOTKANIE JUBILEUSZOWE

z okazji 10-lecia Stowarzyszenia Lekarzy Polskich we Lwowie

„MEDYCYNA OSTATNIEJ DEKADY XX W.”

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA

NAZWISKO IMIĘ

PAN 1 PANI 1

TYTUŁY NAUKOWE

MIEJSCE PRACY

OSOBA TOWARZYSZĄCA

ADRES DO KORESPONDENCJI

TELEFON FAX e-MAIL

ZGŁASZAM UDZIAŁ W SYMPOZJUM 1 CZYNNY 1 plakat 1 ustne doniesienie

ZAŁĄCZAM STRESZCZENIE

1 BIERNY

Opłatę rejestracyjną w kwocie 1 100 zł (dla członków izb lekarskich)

1 50 USD (dla członków Federacji)

wpłacę we Lwowie 1

wpłacę na konto Stowarzyszenia 1

(Bank Współpracy Regionalnej S. A. W Krakowie Oddział II Samorządowy , ul. Bracka 10, 31-005 Kraków, konto no. 19101048-40053033-27015-1101N0012-111-0-0 z zaznaczeniem „Dar na rzecz Fundacji-na Sympozjum”

Proszę o rezerwowanie noclegów

dla mnie 1

dla 2 osób 1

w kwaterach prywatnych

(nocleg ze śniadaniem i kolacją) 1 Cena 15-20 USD

w hotelu 1 cena 20 USD (śniadanie dodatkowo 4USD)

Na noce z 4/5 5/6 6/7 7/8 9/10 lipca 2001 r.

1 1 1 1 1

Do Lwowa przyjadę pociągiem 1 autobusem 1 samochodem 1 samolotem 1

Data przyjazdu do Lwowa 111111

Data odjazdu 111111

.................................Podpis uczestnika

Zgłoszenia prosimy wysyłać na adres:

Stowarzyszenie Lekarzy Polskich we Lwowie (Na ręce p. doc E. Hrycaj Małanicz)

Ul. Rapaporta 7B /18 79007 Lwów

Ukraina

Tel> (0380) 322 334850

E-mail: screaming_wings@mail.ru

Kopia na adres: sowatade@polbox.com