Ochrona zdrowia

Piatek, 2 czerwca 2000, 9:00-17:00

Aktualne aspekty kosztow, finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia

Koordynacja: Jakub Bodziony, Barbara Grospierre-Lisowska, Krzysztof Kubik, Piotr Mierzewski, Ewa Teslar
Aula Miedzynarodowego Centrum Biocybernetyki PAN, ul. Trojdena 4

Streszczenia

Aktualne aspekty kosztow, finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia, SESJA1
Moderacja: Barbara Lisowska-Grospierre (Paryz), Janusz Kasina (Sztokholm)

9:00 - 9:10
OPIEKA ZDROWOTNA W USA - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Christopher K. Kubik, Zwiazek Lekarzy Polskich w Chicago, USA

9:15 - 9:25
OPIEKA ZDROWOTNA W NIEMCZECH - STRUKTURA, FINANSOWANIE I AKTUALNE PROBLEMY
Jakub Bodziony, Uniwersytet Saarlandzki, Homburg/Saar, Niemcy

9:30 - 9:40
OPIEKA ZDROWOTNA W ANGLII - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Ewa Teslar, Federacja Polskich Organizacji Medycznych na Obczyznie, Paryz, Francja

9:45 - 10:00
PRZERWA

10:00-10:10
ROLA SAMORZADU LEKARSKIEGO W PRZEMIANACH SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE
Krzysztof Madej, Naczelna Izba Lekarska, Warszawa

10:15-10:25
PRYWATYZACJA OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE
Barbara Jaworska-Luczak, Instytut Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellonskiego w Krakowie

10:30-10:40
EXPORT OF MANAGED CARE: OFERTA CZY ZAGROZENIE?
Marek Rudnicki, University of Illinois at Chicago, USA

10:45-11:00
KONIEC ERY OBFITOSCI - POLITYKA OGRANICZANIA WYDATKOW NA OCHRONE ZDROWIA W PANSTWACH UNII EUROPEJSKIEJ
Piotr Mierzewski, Rada Europy, Department Polityki Zdrowotnej, Strasburg, Francja

11:00-11:10
PRZERWA

Aktualne aspekty kosztow, finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia, SESJA 2
Moderacja: Ewa Teslar (Paryz), Christopher K. Kubik (Chicago)

11:10 - 11:17
ORGANIZACJA OCHRONY ZDROWIA NA LITWIE
Bronislawa Siwicka, Amelia Sawosko, Polskie Stowarzyszenie Medyczne na Litwie, Wilno

11:20 - 11:27
ASPEKTY BIOETYCZNE OCHRONY ZDROWIA
Jozef Grabski, Polskie Towarzystwo Medyczne w Niemczech, Krefeld

11:30 - 11:37
ORDYNATOR CZY KOORDYNATOR
Zbyslaw W.Grajek, Szpital Wojewodzki, Suwalki

11:40 - 11:47
SZPITAL KLINICZNY PO REFORMIE
Jerzy L. Kurkowski, Tomasz Romanczyk, Adam Lewandowski, SP Centralny Szpital Kliniczny SAM w Katowicach

11:50 - 12:00
PRZERWA

12:00 - 12:10
JOURNEY OF CARE, NIEMCY:
DOSTEPNOSC POMOCY MEDYCZNEJ DLA CHOREGO Z CHOROBA WIENCOWA
Florian Forycki, Neuköln-Krankenhaus, Abteilung für Kardiologie, Berlin

12:15 - 12:25
JOURNEY OF CARE, FRANCJA:
DOSTEPNOSC POMOCY DLA CHOREGO Z ZAWALEM SERCA
Richard Prasquier, Praktyka Kardiologiczna, Paryz

12:30 - 12:40
JOURNEY OF CARE, POLSKA
DOSTEPNOSC POMOCY MEDYCZNEJ DLA CHOREGO Z RAKIEM PLUC
Piotr Kasztelowicz, Oddzial Pulmonologiczny, Torun

12:45 - 12:55
JOURNEY OF CARE, POLSKA
DOSTEPNOSC POMOCY MEDYCZNEJ DLA DZIECI Z CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI
Wojciech Madziara, Klinika Chirurgi Dzieciecej, Oddzial Chemioterapii, Slaska Akademia Medyczna, Katowice

13:00 - 14:00
Aktualne aspekty kosztow, finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia w krajach Federacji -
SESJA POSTEROWA "A JAK U NAS"
Moderacja: Piotr Mierzewski (Strasburg)

OPIEKA ZDROWOTNA W USA - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Christopher K. Kubik, Zwiazek Lekarzy Polskich w Chicago, USA

ORGANIZACJA, KOSZTY I FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA WE FRANCJI
B. Lisowska-Grospierre*, Ewa Teslar, *INSERM 429 i AMOPF, Paryz, Francja

ORGANIZACJA OCHRONY ZDROWIA NA LITWIE
Bronislawa Siwicka, Amelia Sawosko, Polskie Stowarzyszenie Medyczne na Litwie, Wilno

ORGANIZACJA I FINANSOWANIE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA NA LOTWIE
Irena Kunicka, Halina Iwanowska, Klinika Chorob Dzieci, Uniwersytet Daugawpilski , Lotwa

OCHRONA ZDROWIA W REPUBLICE CZESKIEJ NA PRZYKLADZIE ZAOLZIA
Witold Gawlas, Boguslaw Chwajol, Jozef Slowik, Helena Sebakova, Polskie Towarzystwo Medyczne w Czechach, Czeski Cieszyn

EFEKT WDROZENIA MEDYCYNY UBEZPIECZENIOWEJ NA LITWIE
Hanna Struzanowska, Wladyslaw Mieczkowski, Polskie Stowarzyszenie Medyczne na Litwie, Wilno

ORGANIZACJA, KOSZTY I FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA W MOLDAWII
Anna Komarnicka, Polskie Towarzystwo Medyczne w Moldawii, Bielce

ORGANIZACJA, KOSZTY I FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA W SZWECJI
Janusz Kasina, Zwiazek Lekarzy Polskich w Szwecji, Sztokholm

ORGANIZACJA, KOSZTY I FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA NA BIALORUSI
Kazimierz Jodkowski, Polskie Towarzystwo Lekarskie na Grodzienszczyznie, Grodno

ORGANIZACJA, KOSZTY I FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA W ROSJI
Ernest Walkowicz, Stowarzyszenie Lekarzy Polskich przy Zwiazku Polakow w St. Petersburgu

ORGANIZACJA, KOSZTY I FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA NA UKRAINIE
Ewelina Hrycaj-Malanicz, Stowarzyszenie Lekarzy Polskich we Lwowie

OPIEKA ZDROWOTNA W ANGLII - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Ewa Teslar, Jolanta Sabbat, Federacja Polskich Organizacji Medycznych na Obczyznie, Paryz, Francja

PROBLEM DYZUROW LEKARSKICH W OBECNEJ SYTUACJI W POLSCE
Barbara Jaworska-Luczak, Lidia Loch-Bakonska, N.Z.O.Z."Viva-Med" sp.z o.o. w Krakowie

ORGANIZACJA, DZIALANIE I FINANSOWANIE NADZORU SANITARNO-PRZECIWEPIDEMICZNEGO W POLSCE
Maciej Borowiecki, Wojewodzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Bydgoszczy

14:00 - 15:00
PRZERWA NA LUNCH

15:00 - 17:00
Aktualne aspekty kosztow, finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia - podsumowanie
Podsumowanie sesji 1: Barbara Lisowska-Grospierre 15:00-15-05
Podsumowanie sesji 2: Ewa Teslar 15:05-15:10
Podsumowanie sesji 3: Piotr Mierzewski 15:10-15:15

15:15-17:00
Dyskusja okraglego stolu z udzialem sluchaczy, referentow i zaproszonych gosci, m.in. przedstawicieli MZiOS
Moderacja: Jakub Bodziony (Homburg/Saar) i Krzysztof Madej (Warszawa)

OPIEKA ZDROWOTNA W USA - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Christopher K. Kubik, Zwiazek Lekarzy Polskich w Chicago

Opieka zdrowotna w USA jest jednym z nielicznych systemow w swiecie opartych na przedsiebiorczosci. W okolo 40% finansowana jest przez rzady - federalny, stanowe i lokalne, a w okolo 60% przez sektor prywatny, w tym kompanie ubezpieczeniwe i oplaty wlasne pacjentow. Najwiekszym ubezpieczeniowym programem rzadowym jest Medicare, a tylko niektorzy biedni kwalifikuja sie do ubezpieczenia rzadowego zwanego Medicaid. Ubezpieczenia zdrowotne nie sa w USA przymusowe, dlatego tez okolo 17% populacji amerykanskiej pozostaje w ogole bez zadnego ubezpieczenia. Wiekszosc ubezpieczen prywatnych oplacana jest czesciowo przez pracodawcow. Opieka zarzadzana (HMO i PPO) staje sie obecnie powszechnym modelem ubezpieczeniowym.

OPIEKA ZDROWOTNA W NIEMCZECH - STRUKTURA, FINANSOWANIE I AKTUALNE PROBLEMY
Jakub Bodziony, Uniwersytet Saarlandzki, Homburg/Saar

Niemcy jako pierwszy kraj w Europie wprowadzily w latach 1883-1889 system ubezpieczenia socjalnego umozliwiajacego wiekszosci spoleczenstwa pomoc finansowa w przypadku niezdolnosci do pracy w wyniku choroby, starosci, wypadku czy trwalego inwalidztwa (Sozialgesetzen des Deutschen Reiches zur Kranken-, Unfall- sowie Alters- und Invalidenversicherung). System ten byl ciagle udoskonalany i dopasowywany do aktualnej sytuacji. W zakresie polityki zdrowotnej realizowane sa nastepujace, zakotwiczone w aktualnym prawodawstwie, cele: prawo do zycia, prawo nienaruszalnosci osobistej, nieograniczony dostep do ochrony zdrowia na aktualnym poziomie wiedzy medycznej, solidarne finansowanie wg. mozliwosci ekonomicznych ubezpieczonego, wolne od skladki ubezpieczenie niepracujacych czlonkow rodziny, efektywnosc ekonomiczna swiadczacych uslugi medyczne i ekonomicznie akceptowalna wysokosc skladek ubezpieczeniowych. Prawie 90% spoleczenstwa jest ubezpieczona poprzez system panstwowych kas chorych (gesetzliche Krankenkassen), pozostala czesc przez system prywatnych kas chorych (private Krankenkassen). Wydatki spoleczenstwa na ochrone zdrowia wynosily w roku 1980 8,8% a w roku 1994 10,4% produkcji krajowej brutto, ze stala tendencja wzrostowa. Ta tendencja spowodowala reakcje prawodowcy w celu ograniczenia wydatkow na ochrone zdrowia. Lecznictwo ambulatoryjne otrzymalo staly budzet, ktory nie zmienia sie od kilku lat, podobnie lecznictwo szpitalne. Konsekwencja jest wprowadzenie bardzo scislej polityki oszczednosciowej przez swiadczacych uslugi medyczne i stawianie pytania: Czy stac nas na egalitarna ochrone zdrowia?

OPIEKA ZDROWOTNA W ANGLII - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Ewa Teslar, Federacja Polskich Organizacji Medycznych na Obczyznie, Paryz, Francja

System opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii (model Beveridge' a), pierwowzor panstwowego, powszechnie dostepnego systemu opieki zdrowotnej, byl wzorem dla tzw. modelu socialistycznego Siemaszki, w tym dla polskiego: calosc spoleczenstwa jest ubezpieczona, ma zagwarantowany rowny i bezplatny dostep do swiadczen. System finansowania jest budzetowy (z podatkow ogolnych). W latach 80-ych wprowadzono tzw. rynek wewnetrzny uslug zdrowotnch: rozdzielono finansowanie uslug od ich swiadczenia, wprowadzajac konkurencje miedzy uslugodawcami na zasadzie kontraktowania, wprowadzono samodzielne finansowo i organizacyjnie trusty szpitalne, usamodzielniono lekarzy ogolnych (general practitioners) przez danie im budzetow na opieke zamiast pensji. Kontrakty podpisane sa miedzy szpitalami (District health authorities: DHA), gabinetami lekarzy ogolnych i prywatnymi kompaniami ubezpieczeniowymi, z jednej strony, a szpitalami panstwowymi (National Health Service trust - NHS) , prywatnymi roznymi osrodkami jak hospicja, ktore sprzedaja ich uslugi. Ocena tych reform, entuzjastyczna za czasow Thatcher, obecnie jest bardziej krytyczna. Zasadniczym problemem pozostaje chroniczne niedofinansowanie, choc system brytyjski podawany byl jako wzor efektywnosci (male naklady, stosunkowo duza wydajnosc) . Aktualny budzet panstwa nie pozwala na dalsze funkcjonowanie tego systemu, chociaz przez lata unikal wzrostu nakladow, to bedzie i juz jest do tego zmuszony. Premier Blair obiecal publicznie zwiekszenie nakladow do sredniego poziomu w Unii Europejskiej. Widac z tego ze system ten, ktory przedstawial sie jako idealny i ktory wprowadzil wiele inowacyjnych zmian, jednak nie zdaje egzaminu. Prawdopodobnie bedzie dalej nastepowal proces konwergencji systemow - NHS bedzie wprowadzal elementy rynkowe, a systemy ubezpieczeniowe beda zwiekszaly role panstwa.

ROLA SAMORZADU LEKARSKIEGO W PRZEMIANACH SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE
Krzysztof Madej, Naczelna Izba Lekarska, Warszawa

W referacie zostanie przedstawiona rola samorzadu lekarskiego w przemianach systemu ochrony zdrowia w Polsce. W szczegolnosci zostana krotko przedstawione zrealizowane i nie zrealizowane inicjatywy ustawodawcze samorzadu lekarskiego, oraz ich konsekwencje dla systemu ochrony zdrowia w Polsce.

PRYWATYZACJA OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE
Barbara Jaworska-Luczak, Instytut Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellonskiego w Krakowie

Opieka zdrowotna zapewniana jest w Polsce od wielu lat zarowno przez instytucje publiczne, jak i prywatne. Wlasnosc publiczna wystepowala tutaj glownie w formie wlasnosci Skarbu Panstwa, ale w latach 90. wzroslo znaczenie wlasnosci komunalnej. Sektor ochrony zdrowia w czasach realnego socjalizmu zostal calkowicie zmonopolizowany przez panstwo: budzet panstwa byl jedynym zrodlem finansowania tej sfery.
Z punktu widzenia oczekiwanej efektywnosci ekonomicznej, optymalnej jakosci uslug zdrowotnych, wzrostu dostepnosci swiadczen oraz ustalenia ich realnej wartosci, uzasadnione jest zdecydowane przesuniecie sfery swiadczenia w kierunku wlasnosci prywatnej. W swietle powyzszego prywatyzacja ochrony zdrowia staje sie koniecznym warunkiem powodzenia wdrazania reformy i osiagniecia wysokiego wskaznika efekt-koszt.

EXPORT OF MANAGED CARE: OFERTA CZY ZAGROZENIE?
Marek Rudnicki, University of Illinois at Chicago, USA

Managed care jest systemem oplaconego wstepnie ubezpieczenia zdrowotnego, w ktorym tradycyjne ryzyko ubezpieczajacego jest przeniesione z instytucji ubezpieczajacej na tych, ktorzy maja bezposrednio dbac o zdrowie ubezpieczonego. Celem systemu jest redukcja kosztow ochrony zdrowia. Czesto prowadzi to do konfliktu miedzy rola lekarza, chroniacego zdrowie pacjenta, a intencjami oplacajacej go instytucji ubezpieczajacej, majacej na celu finansowy sukces poprzez limitowanie dostepu do leczenia. Dyskusja nad rozwojem i wzrastajacymi kosztami Managed Care w USA nasila sie. Wiele krajow wprowadza jednakze ten system jako panaceum na rosnace koszty ochrony zdrowia spoleczenstwa. Managed Care ma wiele zalet, jednak ostroznosc w jego wprowadzaniu i korzystanie ze znanych juz doswiadczen moze uchronic od licznych rozczarowan.

KONIEC ERY OBFITOSCI - POLITYKA OGRANICZANIA WYDATKOW NA OCHRONE ZDROWIA W PANSTWACH UNII EUROPEJSKIEJ
Piotr Mierzewski, Rada Europy, Department Polityki Zdrowotnej, Strasburg, Francja

Najnowsza tendencja w opiece zdrowotnej: "Rowny dostep dla wszystkich, ale nie wszystko dostepne", nawet w najbogatszych krajach Europy. Niektore z nich osiagnely pulap mozliwych wydatkow na zdrowie: wiecej juz nie oznacza lepiej. Mimo ze Traktat Amsterdamski zakazal harmonizacji finansowania i organizacji opieki zdrowotnej w panstwach Unii, to nastapila spontaniczna konwergencja: wzrost kontroli publicznej (panstwa) w systemach ubezpieczeniowych, dopuszczenie mechanizmow rynku wewnetrznego w systemach budzetowych. W obu systemach stosuje sie podobne instrumenty kontroli wydatkow: po stronie podazy (redukcja podstawowego koszyka uslug, numerus clausus, wymog recertyfikacji, zakaz otwierania nowych praktyk, zmniejszenie liczby lozek szpitalnych), po stronie popytu (oplaty z kieszeni pacjenta), limitowanie wydatkow (stale budzety - na leki, na opieke ambulatoryjna, dla szpitali, ograniczanie stawek za usluge), racjonowanie dostepu (lekarz rodzinny jako odzwierny-"gatekeeper", listy oczekujacych). Przydzial nowych srodkow zalezy od empirycznego udowodnienia ekonomicznej efektywnosci ("evidence based"). Haslem politykow zdrowotnych Unii Europejskiej stalo sie: "Sprawiedliwiej, lepiej, taniej". Orzeczenie Europejskiego Trybunalu Sprawiedliwosci w sprawie Deckera (mozliwosc refundacji za leczenie w dowolnym kraju Unii) bedzie wymuszalo obnizke kosztow tam gdzie sa zawyzone. Nie ma zgody wsrod ekspertow, czy kraje kandydujace do Unii (m.in. Polska) - a wiec jeszcze w okresie wzglednych niedoborow - powinny prowadzic podobna polityke ograniczen zanim jeszcze osiagna zblizony pulap nakladow na zdrowie. Przytoczono argumenty Amartya Sen (Nobel 1998) o dobrodziejstwach inwestowania w opieke zdrowotna w krajach mniej rozwinietych - stary problem typu "jajko czy kura" - wspolzaleznosc miedzy dobrobytem i dobrostanem (zdrowiem).

ORGANIZACJA OCHRONY ZDROWIA NA LITWIE
Bronislawa Siwicka, Amelia Sawosko, Polskie Stowarzyszenie Medyczne na Litwie, Wilno

W pracy przedstawiono ogolna charakterystyke systemu opieki zdrowotnej na Litwie, m.in. gwarancje prawne, odpowiedzialnosc panstwa i prawo obywatela, organizacje i poziomy opieki zdrowotnej, zasady profilaktyki.
Bardziej szczegolowo przedstawiono sytuacje demograficzna i zdrowotna za okres ostatnich lat, porownawczo wedlug plci, wieku i miejsca zamieszkania. Przedstawiono graficznie glowne wskazniki zdrowotne, tj. srednia
dlugosc zycia, przyrost naturalny, umieralnosc niemowlat do 1-go roku zycia, strukture zachorowalnosci najbardziej rozpowszechnionych chorob dzieci i doroslych. Glowne problemy zdrowotne przedstawione procentowo i proporcjonalnie do ilosci mieszkancow. Podano informacje o chorobach uzaleznionych. Zwraca sie uwage na przyczyny zgonow, w tym spowodowanych naduzyciem alkoholu i paleniem tytoniu. Przedyskutowano zasoby lekarzy, pielegniarek i stomatologow na 10.000 mieszkancow, jak rowniez informacje o typach szpitali, ilosci lozek, oraz pomocy udzielanej w szpitalu i przychodni.

ASPEKTY BIOETYCZNE OCHRONY ZDROWIA (WYNIKI ANKIETY)
Jozef Grabski, Polskie Towarzystwo Medyczne w Niemczech, Krefeld

W zwiazku z wlasciwym funkcjonowaniem ochrony zdrowia i perspektywa wejscia Polski do Unii Europejskiej, rozpisano Ankiete Bioetyczna dla lekarzy zatrudnionych w Polsce i polskiego pochodzenia pracujacych w innych krajach, celem stworzenia podstaw do krytycznego dialogu dla uzyskania aktualnej orientacji etyczno-moralnej. Pytania opracowano w oparciu o artykuly Konwencji Praw Czlowieka i Biomedycyny i kontrowersyjne dyskusje w europejskich srodowiskach naukowo-medycznych oraz sporne zagadnienia bioetyki we wspolczesnej rzeczywistosci. Ankieta miala na celu okreslenie prawdopodobnych orientacji etycznych lekarzy polskich w szczegolnie spornych kwestiach wynikajacych z postepu biologii i medycyny. Glownym przedmiotem rozwazan byly problemy etyczne dotyczace poczatku zycia, jego przebiegu i konca egzystencji czlowieka. Chodzilo o to, aby w przyblizeniu okreslic co jest w granicach lekarskiej etyki normatywnej, badz co jest jeszcze dopuszczalne, a co jest juz manipulacja lub instrumentalizacja.

ORDYNATOR CZY KOORDYNATOR
Zbyslaw W.Grajek, Szpital Wojewodzki, Suwalki

W trakcie indywidualnego pobytu szkoleniowego w Holandii zapoznalem sie z organizacja ochrony zdrowia w tym kraju. Bardzo ciekawym doswiadczeniem bylo zetkniecie sie z zupelnie dla mnie nowym podejsciem do samodzielnosci lekarza z pelna specjalizacja. Wszyscy lekarze jednej specjalnosci sa sobie rowni. Jeden z nich zostaje obrany koordynatorem: "primus inter pares". W Polsce nadal funkcjonuje paternalistyczny model ordynatora, osoby z racji swej pozycji formalnej bedacej przelozonym innych specjalistow. Jakaz roznica w odpowiedzialnosci lekarzy oraz poczucie satysfakcji w tych dwoch roznych systemach. Ktory z nich jest lepszy?
Bibliografia:
1.Z.Grajek, Chirurg w holenderskim systemie ochrony zdrowia, Gazeta Lekarska 4(63) kwiecien 1966
2.J.Stasiewicz, Chwila refleksji,Ordynatorzy, Biuletyn OIL w Bialymstoku 4(36) pazdziernik-grudzien 1998

SZPITAL KLINICZNY PO REFORMIE
Jerzy L. Kurkowski, Tomasz Romanczyk, SP Centralny Szpital Kliniczny SAM w Katowicach

Statutowa dzialalnosc szpitala klinicznego to szkolenie przeddyplomowe (studenci) i podyplomowe (stazysci i specjalizujacy sie lekarze, farmaceuci, pielegniarki, rehabilitanci itp.), prowadzenie badan naukowych, udzielanie swiadczen zdrowotnych, testowanie nowych lekow i technologii medycznych, weryfikacja procesow terapetycznych i promocja zdrowia. Szpitale kliniczne, podobnie jak wiekszosc pozostalych szpitali w Polsce, uzyskaly tzw. samodzielnosc. Uzyskaly tym samym podmiotowosc prawna (zdolnosc do czynnosci prawnych we wlasnym imieniu), a jednym z podstawowych kryteriow oceny zarzadu szpitala jest teraz wynik finansowy. Jednak na profil dzialalnosci szpitala najwiekszy wplyw ma senat akademii medycznej, ktory nie tylko decyduje o posadowieniu kliniki ale rowniez zatrudnia ordynatora - kierownika kliniki. Dyrektor szpitala ponosi calkowita odpowiedzialnosc nie majac wplywu na profil leczonych pacjentow i bez bezposredniej podleglosci sluzbowej ordynatora. Taka sytuacja co najmniej utrudnia zarzadzanie. Dlatego dzisiaj w szpitalu klinicznym pracownicy naukowi stanowia - ze wzgledu na wiedze i umiejetnosci - szczegolne dobro ale bywaja i utrapieniem.
Sposob finansowania poszczegolonych dyscyplin klinicznych jest teraz zroznicowany. Sa beneficjenci - np. kardiologia zabiegowa, transplantologia czy niektore dziedziny onkologii, sa tez kliniki ktore systemowo otrzymuja teraz znacznie mniej pieniedzy z kasy chorych tak jak np. psychiatria czy interna. Rehabililitacja i badania izotopowe czesto nie sa finansowane odzielnie. Nie dziwi wiec, ze struktura udzielanych uslug w szpitalu ma decydujace znaczenie w mozliwosciach finansowych - zarobki personelu, remonty, zakupy, szkolenia itp.
Poza kasa chorych, ktora kupuje "gole" uslugi zdrowotne i procedury medyczne, nie ma wydzielonych dotacji na zakupy inwestycyjne, remonty i podwyzki. Drugim powaznym zrodlem finansowania szpitala stala sie sprzedaz tzw. procedur wysokospecjalistycznych, za ktore placi MZ. Ale lista procedur wysokospecjalistycznych jest pojeciem administracyjnym i nie wszystkie rzeczywiscie kosztochlonne i wymagajace specjalnych umiejetnosci procedury sa tam ujete.
Sa szpitale, ktore tym sposobem moga dorobic znaczne kwoty i takie, ktore ze wzgledu na profil posadowionych w szpitalu klinik takich procedur nie maja. Trzeba tu wspolnego dzialania wladzy rektorskiej i dyrektora szpitala, aby nie tworzyc sytuacji, w ktorych niektore szpitale beda deficytowe. W szpitalu klinicznym obok swiadczenia uslug zdrowotnych na odpowiednim poziomie, istnieje koniecznosc zapewnienia procesu dydaktycznego. Student musi nauczyc sie interny, poznac psychiatrie, czy zapoznac sie z neonatologia.
Mimo powyzszych krytycznych uwag uwazam, ze istniala pilna koniecznosc reformy finansowania ochrony zdrowia. Nie jest zle, ze tworzy sie rynek uslug zdrowotnych, ze o pieniadze konkurujemy z innymi szpitalami. Wbrew powszechnej opinii nie ma dramatu, choc sa bledne rozwiazania i ewidentne potkniecia. Ale sa i sukcesy - pojawili sie takze ewidentni beneficjenci. Wydaje sie, ze zaczynaja sie liczyc umiejetnosci i renoma lekarza. Niektorzy potrafia to juz przelozyc na oficjalne dochody.
Jak zawsze, dla jednych to juz 1,5 roku od wprowadzenia reformy, dla innych dopiero 1,5 roku. Duzo sie dzieje. Cudow nie bedzie, ale nie zawsze realizacja celow reformy zbiega sie z indywidualnymi oczekiwaniami zarowno pacjentow jak i medycznych profesjonalistow.

JOURNEY OF CARE, NIEMCY:
DOSTEPNOSC POMOCY MEDYCZNEJ DLA CHOREGO Z CHOROBA WIENCOWA
Florian Forycki, Neuköln-Krankenhaus, Abteilung für Kardiologie, Berlin

Biorac za przyklad jedna z czestszych chorob wspolczesnej cywlilizacji, chorobe wiencowa serca (ch.w.), przedstawiono jej przebieg z uwzglednieniem mozliwosci diagnostycznych i terapeutycznych, widziane oczyma pacjenta.
Jako, ze w sieci diagnostyczno-terapeutycznej w BRD istnieje dosc duza roznica uwarunkowana czynnikiem geograficznym, skoncentrowano sie przede wszystkim na chorym z ch.w. zamieszkujacym duza aglomeracje miejska. Ze wzgledu na to, ze poczatki ch.w. maja rozne maski kliniczne, poczawszy od naglej smierci po niekiedy nieostry i nietypowy poczatek, analizowano zarowno funkcjonowanie sluzb niosacych pierwsza pomoc, jak i leczenie szpitalne wlaczajac w to takze poszpitalna rehabilitacje.
Jako jedno z kryteriow oceny jakosci sluzby zdrowia uwzgledniono przede wszystkim dostepnosc roznych form pomocy medycznej dla chorego z ch.w. Poddano rowniez ocenie wysilki organizacyjne (centralny rejestr zawalowy, kontrole jakosci leczenia interwencyjnego, propagande wiedzy o zawale w mediach) , majace sluzyc poprawie jakosci uslug medycznych i skrocic czas uplywajacy od powstania pierwszych objawow klinicznych do zastosowania ostatecznego leczenia.

JOURNEY OF CARE, FRANCJA:
DOSTEPNOSC POMOCY DLA CHOREGO Z ZAWALEM SERCA
Richard Prasquier, Praktyka Kardiologiczna, Paryz

W pracy porusza sie sposob zorganizowania we Francji systemu pomocy doraznej w naglych przypadkach kardiologicznych. Analizie poddano dostepnosc do swiadczen zaleznie od polozenia geograficznego, sytuacji spolecznej, materialnej oraz od rodzaju lokalnej infrastruktury medycznej. Opisuje sie mozliwy podzial rol pomiedzy lekarzami ogolnymi, lekarzami specjalistami i lekarzami szpitalnymi. Przedstawiono mape "drog teurapeutycznych" postepowania we Francji, porownujac je z innymi krajami . Omowiono role wprowadzania standartow postepowania medycznego i wytycznych postepowania ("clinical guidelines") i ich wplyw na koncowa efektywnosc leczenia.

JOURNEY OF CARE, POLSKA
DOSTEPNOSC POMOCY MEDYCZNEJ DLA CHOREGO Z RAKIEM PLUC
Piotr Kasztelowicz, Oddzial Pulmonologiczny, Torun

Od wielu lat rak pluca stanowi powazny problem zdrowotny - takze w Polsce. W pierwszej czesci referatu przedstawiono wspolczesne wymogi dotyczace profilaktyki, diagnostyki i leczenia pacjentow z rakiem pluca w oparciu o literature i praktyke kliniczna. Warto podkreslic, ze standardy diagnostyki i leczenia a takze umiejetnosci i wiedza polskich lekarzy nie odbiegaja generalnie od standardow obowiazujacych w krajach Europy Zachodniej i Ameryki. W drugiej czesci referatu omowiono zagadnienia dotyczace wplywu reformy zdrowia na organizacje opieki nad pacjentem onkologicznym na przykladzie "drogi pacjenta" z rakiem pluca od rozpoznania do leczenia. Uwzgledniono zadania lekarza pierwszego kontaktu, opieki specjalistycznej, paliatywnej oraz role - niestety negatywna - kas chorych, ktore od roku sa jednym z najwazniejszych elementow systemu polskiej opieki zdrowotnej. W pierwszym rzedzie nalezy zwrocic uwage na bardzo pozna wykrywalnosc raka pluca, co powoduje, ze duza czesc pacjentow nie moze zostac poddana leczeniu, leczenie pozostalych z tego wzgledu jest dlugie i kosztowne. Szczegolnie istotne tu jest zwrocenie uwagi na profilaktyke. Wedlug reformy ochrony zdrowia zadania zwiazane z profilaktyka powinny byc realizowane przez rozne podmioty i instytucje - przede wszystkim kasy chorych, samorzad wojewodzki i powiatowy czy miejski. Kazda z tych instytucji "cierpi" na brak funduszy, stad generalnie zaistniala sytuacja, ze wobec braku koordynacji tych dzialan zadna z tych instytucji nie jest w stanie realizowac dzialan dotyczacych profilaktyki i wychowania zdrowotnego w nalezytym stopniu. Waznym spostrzezeniem jest to, ze po reformie opieki zdrowotnej oraz administracyjnej wladze rzadowe calkowicie zrzucily z siebie zadania dotyczace profilaktyki palenia tytoniu jak rowniez wychowania zdrowotnego i przerzucily te obowiazki bezposrednio na samorzady. Od decyzji wladz samorzadowych (sejmików wojewodzkich, rad powiatow i miast czy gmin) oraz ich budzetu zalezec bedzie to w jaki sposob bedzie realizowana profilaktyka. Droga pacjenta z reguly zaczyna sie od lekarza pierwszego kontaktu. Zbiorczym mianem "lekarza pierwszego kontaktu" okreslono lekarzy roznych placówek i systemow swiadczacych podstawowa opieke zdrowotna pacjentom. W odniesieniu natomiast do roli placowek specjalistycznych istotnym faktem jest, ze w Polsce nadal (i zawsze obowiazywala) obowiazuje regula "przekazania paleczki". Oznacza to, ze lekarz pierwszego kontaktu (niezaleznie jaki sposob praktyki prowadzi) z chwila skierowania pacjenta do specjalisty w wielu przypadkach "czuje" sie calkowicie zwolniony z dalszej odpowiedzialnosci nad pacjentem przekazujac ja specjaliscie do chwili, gdy ten calkowicie nie zakonczy diagnostyki czy leczenia. W praktyce oznaczac to moze w niektorych przypadkach przejecie opieki nad pacjentem na zawsze. Podkreslajac negatywna role kas chorych w aspekcie organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentem z rakiem pluc zwraca uwage fakt, ze kasy chorych nie sa w stanie ani okreslic ani pokryc potrzeb finansowych placowek wszelkich stopni od podstawowych do wysokospecjalistycznych. Wobec takiej sytuacji byt szczegolnie kosztochlonnych placowek specjalistycznych to "wielki hazard". Nie mozna okreslic zadnych przeslanek logicznej polityki Kujawsko-Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych wobec placowek specjalistycznych. Kasy chorych w kazdej sytuacji trudnosci tlumacza sie brakiem pieniedzy. Czesc placówek klinicznych jest "dzis" we wzglednie dobrej sytuacji finansowej ale kto wie, co bedzie "jutro". Ten brak dobrej woli i szukania innych niz w ograniczaniu swiadczen oszczednosci - przy znacznych "kosztach wlasnych" funkcjonowania kas chorych poddaje pod watpliwosc sensownosc tak przeprowadzonej reformy, poniewaz niezaleznie od "pozytywnych" opinii niektorych politykow realia i sondaze wskazuja na pogorszenie jakosci uslug medycznych w dobie reformy w porownaniu do dawnego, wywodzacego sie z czasów komunistycznych systemu. Wiekszosc jest zgodna, ze sluszna byc moze reforma zostala przeprowadzona zbyt pozno, bez wlasciwego przygotowania. Obecnie jednak nie ma juz czasu na grozace pogorszeniem sie stanu zdrowotnego Polakow eksperymenty i politycy ster dzialan powinni przekazac fachowcom. Do wspolpracy w porzadkowaniu systemu opieki zdrowotnej w Polsce powinni zostac zaproszeni szerzej w moim przekonaniu lekarze polonijni, ktorzy zyjac i pracujac w krajach, gdzie funkcjonuja sprawdzone od wielu lat systemy wniosa wiele cennych wskazowek

Przedstawione w referacie i streszczeniu opinie sa wylacznymi pogladami autora pracy i nie odzwierciedlaja opinii oraz oficjalnych pogladow Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego im. Ludwika Rydygiera w Toruniu ani samorzadu lekarskiego czy innych instytucji publicznych.

JOURNEY OF CARE, POLSKA
DOSTEPNOSC POMOCY MEDYCZNEJ DLA DZIECI Z CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI
Wojciech Madziara, Klinika Chirurgi Dzieciecej, Oddzial Chemioterapii, Slaska Akademia Medyczna, Katowice

W pracy zostanie przedstawiona dostepnosc pomocy medycznej dla dzieci z chorobami nowotworowymi. Oddzial chemioterapii Kliniki Chirurgii Dzieciecej otrzymal na rok 2000 ok. 120 dni chemioterapii przy zapotrzebowaniu na 280. Dyskutowane sa etyczne i praktyczne konsekwencje ograniczen finansowych leczenia dzieci z chorobami nowotworowymi.

Sesja posterowa

OPIEKA ZDROWOTNA W USA - STRUKTURA I FINANSOWANIE
Christopher K. Kubik, Zwiazek Lekarzy Polskich w Chicago

Opieka zdrowotna w USA jest jednym z nielicznych systemow w swiecie opartych na przedsiebiorczosci. W okolo 40% finansowana jest przez rzady - federalny, stanowe i lokalne, a w okolo 60% przez sektor prywatny, w tym kompanie ubezpieczeniwe i oplaty wlasne pacjentow. Najwiekszym ubezpieczeniowym programem rzadowym jest medicare a tylko niektorzy biedni kwalifikuja sie do ubezpieczenia rzadowego zwanego medicaid. ubezpieczenia zdrowotne nie sa w USA przymusowe, dlatego tez okolo 17% populacji amerykanskiej pozostaje w ogole bez zadnego ubezpieczenia. Wiekszosc ubezpieczen prywatnych oplacana jest czesciowo przez pracodawcow. Opieka zarzadzana (HMO i PPO) staje sie obecnie powszechnym modelem ubezpieczeniowym.

ORGANIZACJA OCHRONY ZDROWIA NA LITWIE
Bronislawa Siwicka, Amelia Sawosko, Polskie Stowarzyszenie Medyczne na Litwie, Wilno

ORGANIZACJA I FINANSOWANIE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA NA LOTWIE
Irena Kunicka, Halina Iwanowska, Klinika Chorob Dzieci, Universytet Daugawpilski, Lotwa

W sytuacji kardynalnych zmian w politycznym i ekonomicznym systemie zmienily sie warunki zycia ludnosci na Lotwie. Z powodu niskiego poziomu zycia sytuacja demograficzna jest krytyczna.W opiece zdrowotnej w wyniku reformy zmienila sie rola panstwa, zaczeto wprowadzac system ubezpieczeniowy, dzialaja kasy chorych. Na niektorych obszarach eksperymentalnie dziala system kapitacji w finansowaniu, zwieksza sie liczba lekarzy rodzinnych i prywatnie praktykujacych.Wprowadza sie nowa dokumentacje. Liczba lekarzy - 32,4/10.000 mieszkancow, lozek szpitalnych - 23,2/10.000 mieszkancow, lecz sa trudnosci w dostepie pacjentow do lekarzy specjalistow.Wzrasta liczba chorob serca i krazenia, nowotworow, gruzlicy, narkomanii.

EFEKT WDROZENIA MEDYCYNY UBEZPIECZENIOWEJ NA LITWIE
Hanna Struzanowska, Wladyslaw Mieczkowski, Polskie Stowarzyszenie Medyczne na Litwie, Wilno

W pracy podaje sie analizie 2 lata dzialalnosci kas chorych oraz restrukturyzacji szpitalnictwa otwartego. Wnioski opieraja sie na danych statystycznych kas chorych na Litwie za rok 1998-2000.

PROBLEM DYZUROW LEKARSKICH W OBECNEJ SYTUACJI W POLSCE
Barbara Jaworska-Luczak, Lidia Loch-Bakonska, N.Z.O.Z."Viva-Med" sp.z o.o. w Krakowie

W maju 1999 roku Trybunal Konstytucyjny orzekl, ze dyzury lekarskie powinny byc wliczane do czasu pracy i przysluguje za nie wynagrodzenie jak za godziny nadliczbowe. Zakwestionowal tym samym obowiazujace dotychczas rozporzadzenie Rady Ministrow z 1974 roku, zgodnie z ktorym dyzurow tych nie wliczano do czasu pracy. We wrzesniu 1999 r. przestalo ono obowiazywac. Zabraklo wtedy prawa regulujacego problem dyzurow. Zaproponowano wiele roznych rozwiazan tego problemu. Lekarze chcieliby polaczenia pracy etatowej - w ciagu dnia - z kontraktami na pelnienie dyzurow popoludniowych i nocnych. Ich zdaniem zapewniloby to ciaglosc leczenia, a pacjent nie musialby sie obawiac, ze co kilka godzin prowadzi go inny lekarz.

ORGANIZACJA, DZIALANIE I FINANSOWANIE NADZORU SANITARNO-PRZECIWEPIDEMICZNEGO W POLSCE
Maciej Borowiecki, Wojewodzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Bydgoszczy

Nadzor nad warunkami sanitarno-higienicznymi i sytuacja epidemiologiczna pelni w Polsce wyodrebniona sluzba medyczno-kontrolna: Inspekcja Sanitarna, dzialajaca na podstawie Ustawy z 1985 r. Ustawa okresla podstawowe zadania, kompetencje i uprawnienia oraz zasady organizacyjne Inspekcji Sanitarnej, ktora tworzy publiczne zaklady opieki zdrowotnej (stacje sanitarno-epidemiologiczne) finansowane z budzetu panstwa. Inspekcja stanowi organ administracji rzadowej i dziala na poziomie krajowym, wojewodzkim i powiatowym, sprawujac profilaktyczny nadzor nad przestrzeganiem przepisow dotyczacych higieny srodowiska, pracy i nauki, higieny zywnosci i zywienia, epidemiologii oraz prowadzac promujaca zdrowie dzialalnosc oswiatowo-zdrowotna.

Streszczenia